ZIV Jahresprogramm 2021

ANTRAG auf Mitgliedschaft Ich ersuche um Aufnahme in den ZAHNÄRZTLICHEN INTERESSENVERBAND ÖSTERREICHS (1010 Wien, Gartenbaupromenade 2/8/15) Akad. Titel:  .................................  Nachgestellter Titel:  ................................. n männlich n weiblich Nachname:  ...................................................  Vorname:  .................................................................................... Geburtsname: ............................................................................................................................................................ Geburtsdatum:  ......................  Staatsangehörigkeit:  ..........................  Geburtsland:  ................................. Beruflicher Stand:  n Niedergelassen n angestellt n Wohnsitz-Zahnarzt/-Zahnärztin Niedergelassen seit: Tag ...... Monat ......... Jahr ............ Gewünschte Postanschrift:  n Ordination n Privat n Dienstgeber Ordinationsadresse:  Postleitzahl/Ort: .................................................................................................................... Straße/Gasse ...................................................................................................................................................... Telefon: ........................................................ E-Mail .......................................................................................... Privatadresse:  PLZ/Ort: .................................................. Straße/Gasse ............................................................. Telefon: ......................................... Telefax: ..................................... E-Mail .................................................... Bitte schicken Sie mir die ZIV-Newsletter per E-Mail zu:   n ja n nein Dienstgeber: .............................................................................................................................................................. Postleitzahl/Ort: ............................................................. Straße/Gasse ............................................................................. n Vollzeit beschäftigt: n Teilzeit beschäftigt: (Stundenanzahl: .......) Telefon: .................................................................. Bei Zahnmedizin Studenten: Semesternummer: ..................... Facharztprüfung bzw. Abschlussprüfung zum Dr. med. dent am:   Tag ...... Monat ......... Jahr ............ Ich stimme zu, dass meine oben angegebenen personenbezogenen Daten zum Zweck der Mitgliederverwal- tung für die Dauer meiner Mitgliedschaft vom Zahnärztlichen Interessenverband Österreichs (ZIV) verarbeitet werden. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich beim ZIV, Gartenbaupromenade 2/8/15, 1010Wien, widerru- fen werden. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt. Datum: .................................. Unterschrift: ......................................................................................................... Informationen über die Mitgliedsbeiträge erhalten Sie auf unserer website www.ziv.at und im ZIV-Büro unter der Telefonnummer 01/513 37 31.

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